Introduction

En septembre et au début d’octobre 2016, des vétérans de la mission canadienne en Somalie de 1992-1993, ainsi que des vétérans d’autres missions, dont l’Afghanistan, ont entrepris des démarches auprès du gouvernement du Canada, affirmant croire que les problèmes de santé dont ils souffraient étaient dus à la méfloquine, un médicament antipaludique qu’ils ont dû prendre lors de leur participation à ces missions. La question fut ensuite référée au Comité par le gouvernement. Ayant commencé son étude sur la santé mentale et la prévention du suicide au même moment, le Comité a choisi de faire de la méfloquine un thème de cette étude, et a inclus un chapitre sur le sujet dans son rapport. Par la suite, jugeant que le Comité n’avait pas suffisamment analysé la recherche portant sur les effets de ce médicament, une nouvelle motion fut adoptée le 1 novembre 2018 afin « [d’examiner] les travaux de recherche les plus récents et [faire] des comparaisons avec les expériences de nos alliés; que les témoignages recueillis et les rapports sur la question se limitent à ceux d’experts reconnus dans les domaines de la médecine, des sciences et de la recherche, ainsi qu’à ceux de nos alliés ». Une douzaine de personnes ont témoigné devant le Comité entre le 29 avril et le 15 mai 2019.

Le rapport qui suit est divisé en cinq parties : la première présente un historique du développement et de l’utilisation du médicament, ainsi que les grandes lignes des recherches portant sur ses effets secondaires. La deuxième partie rappelle les principaux constats relevés par le Comité lors de son étude de 2016-2017 sur les raisons qui ont fait que la méfloquine soit devenue un enjeu au sein des Forces armées canadiennes et parmi les vétérans. La troisième partie présente le principal débat scientifique, soit celui portant sur les risques d’effets neuropsychiatriques à long terme de la méfloquine, sachant que les risques à court terme sont, quant à eux, avérés et reconnus par la communauté scientifique. La quatrième décrit le processus ayant amené les Forces armées canadiennes à limiter considérablement l’usage de la méfloquine lors de déploiements dans des zones à risque, et à n’en faire, depuis l’été 2017, qu’un médicament de dernier recours. La cinquième partie passe en revue les raisons qui pourraient ou non permettre à Anciens Combattants Canada d’indemniser les vétérans qui affirment que les problèmes de santé dont ils souffrent de manière durable ont été causés par la méfloquine.

Historique de l’utilisation de la méfloquine pour la prévention du paludisme (malaria)

La méfloquine fut découverte dans le cadre d’un ambitieux programme de recherche lancé par l’armée américaine à la fin des années 1960, suite à une prévalence élevée de paludisme qui, durant les pires périodes, fut responsable du décès quotidien de 1 % des militaires déployés au Vietnam[1]. Le médicament commença à être commercialisé sous le nom « Lariam » à la fin des années 1980 par la pharmaceutique Hoffmann-La Roche, et fut homologué par Santé Canada en janvier 1993[2]. Il est devenu le médicament de choix pour les voyageurs qui se rendent dans des régions à risque, grâce entre autres à sa lente élimination par l’organisme qui permet de limiter la posologie à une dose par semaine, contrairement au médicament alternatif, la doxycycline, qui doit être administré quotidiennement. On rapporte qu’environ 30 000 voyageurs occidentaux contractent le paludisme chaque année, et qu’entre 300 et 1 000 de ceux-ci en meurent[3].

Jusqu’au milieu des années 2000, les effets secondaires reconnus étaient des troubles gastro-intestinaux et certains événements neuropsychiatriques mineurs comme des étourdissements et des perturbations du sommeil. L’utilisation à grande échelle du médicament a petit à petit permis d’identifier quelques épisodes rares, mais graves, d’anxiété, de dépression, d’hallucinations et de psychose. La rareté de ces événements ne permettait cependant pas d’établir une relation de causalité avec l’usage du médicament. Au début des années 2010, des études crédibles ont confirmé le risque d’événements graves qui fut établi à environ 1 pour 10 000[4]. Le risque est plus élevé chez ceux à qui le médicament est prescrit à plus forte dose à des fins thérapeutiques plutôt que prophylactiques[5].

L’Organisation mondiale de la Santé a recommandé que la méfloquine soit contre-indiquée pour les personnes ayant une histoire personnelle ou familiale de troubles psychiatriques[6]. En 2014, l’Agence européenne des médicaments a recommandé d’ajouter des mises en garde quant à de possibles effets neuropsychiatriques à long terme : « Chez un petit nombre de patients, on a signalé que des réactions neuropsychiatriques (p. ex. dépression, étourdissements ou vertiges et perte d’équilibre) peuvent persister pendant des mois ou plus, même après l’arrêt du médicament[7]. »

Le Lariam a cessé d’être commercialisé au Canada le 2 mai 2013, mais la méfloquine générique, produite par AA Pharma Inc., continue d’être commercialisée. Les événements documentant les effets secondaires psychiatriques à long terme du médicament sont rares, mais suffisants que les agences de réglementation aient demandé qu’une mise en garde soit incluse dans le livret d’information accompagnant le médicament. C’est la position qu’a défendue le D^r Patrick Stewart, du ministère de la Santé, lors de son témoignage en novembre 2016 : « Certains signalements d’effets indésirables tels des symptômes neuropsychiatriques font état de la persistance des symptômes. Il n’est pas clair si le médicament est en cause, mais l’observation a été faite et la monographie avertit les cliniciens qu’ils doivent en tenir compte lorsqu’ils prescrivent un médicament[8]. »

Selon un rapport de 2014 de l’Agence européenne des médicaments :

Il existe suffisamment de preuves dans les rapports sur l’innocuité des médicaments qui nous ont été présentés, le rapport de la documentation fournie et le rapport d’évaluation de la FDA appuyant l’hypothèse d’une relation de causalité entre la méfloquine et l’apparition d’effets secondaires neuropsychiatriques à long terme, voire persistants. De plus, selon le profil pharmacodynamique de la méfloquine, les effets secondaires neuropsychiatriques du Lariam peuvent s’expliquer dans une large mesure par la neuro(patho)physiologie et sont également prévisibles au moyen d’aspects mécaniques[9].

Cette conclusion est compatible avec celle que l’on retrouve dans une évaluation publiée par Santé Canada en juin 2017 : « Un petit nombre d’études réalisées chez les humains, dont la plupart reposent sur des enquêtes menées auprès de patients qui avaient pris de la méfloquine, semble indiquer que les événements indésirables psychiatriques pourraient être de longue durée. » Selon cette même étude, il y aurait « environ 1,5 déclaration d’événements indésirables neurologiques ou psychiatriques de longue durée pour 100 000 ordonnances exécutées au Canada ». Cette conclusion exclut toutefois les situations où les mises en garde n’auraient pas été suivies adéquatement, c’est-à-dire lorsque les patients « présentaient ou avaient présenté un trouble neurologique ou psychiatrique ».

Une étude effectuée auprès de près de 9 000 bénévoles du Peace Corps américain a par ailleurs révélé une légère augmentation de la probabilité d’obtenir un diagnostic psychiatrique chez les utilisateurs de la méfloquine. Toutefois « si l'on exclut les personnes ayant déjà souffert d'une maladie psychiatrique, il n'y avait aucune différence dans les taux de diagnostics psychiatriques [10] ». Toutefois, selon le Dr Michael Libman, de l’Université McGill, d’autres études récentes tendraient à démontrer que parmi les effets à long terme rapportés pour tous les médicaments antipaludiques, ceux liés à la méfloquine seraient plus fréquemment de nature psychiatrique[11].

Ces différentes études épidémiologiques tendraient à soutenir l’hypothèse selon laquelle les risques d’effets neuropsychiatriques, tant à court terme qu’à long terme de la méfloquine seraient, dans une grande proportion, attribuables à une mauvaise administration du médicament. Selon cette hypothèse, la méfloquine viendrait exacerber d’autres facteurs de risque, au lieu d’être la cause directe de ces effets neuropsychiatriques.

C’est ce que suggère également le rapport du médecin général des Forces canadiennes sur la méfloquine, publié en juillet 2017. L’une des conclusions est que le principal risque identifié consiste à prescrire de la méfloquine à des militaires « même si leur dossier médical révèle d’éventuelles contre-indications ou précautions à prendre » (p. 41). En effet, des contre-indications ou précautions figuraient au dossier de 12 % des militaires ayant reçu une prescription entre 2013 et 2016, et 62 % des patients ayant reçu une prescription n’avaient pas été évalués afin de détecter ces contre-indications ou précautions. Le médecin-chef des Forces armées canadiennes, le brigadier-général Andrew Downes, a affirmé que suite à ces constats, un système de surveillance très robuste avait été mis en place afin d’éviter que de tels problèmes de prescription se produisent dans l’avenir[12].

Si l’on exclut les débats provoqués par les études du Dr Remington Nevin sur la toxicité à long terme de la méfloquine, et qui seront abordés au chapitre 3, il est possible d’affirmer de manière provisoire que :

• Les risques neuropsychiatriques à court terme de la méfloquine, c’est-à-dire qui cessent avec l’arrêt du médicament, sont bien documentés, peuvent être graves, et sont largement reconnus par la communauté scientifique et médicale[13];
• Les risques neuropsychiatriques à long terme, voire permanents, ont été soupçonnés lors de rares occurrences, mais l’état actuel des recherches ne permet pas d’en attribuer la cause à la méfloquine;
• L’Agence européenne des médicaments est la seule à conclure que les données existantes « appuyaient l’hypothèse d’une relation de causalité entre la méfloquine et l’apparition d’effets secondaires neuropsychiatriques à long terme, voire persistants ».

Débats historiques sur l’usage de la méfloquine chez les militaires canadiens

En 1992, plusieurs dizaines de milliers de comprimés de Lariam ont été mis à la disposition des Forces armées canadiennes dans le cadre d’un essai clinique en vue de le faire utiliser par les militaires canadiens déployés en Somalie[14]. Toutefois, selon un rapport de juin 2017 du médecin général des FAC, « [l]es membres des FAC qui ont été déployés en Somalie n’ont pas participé à l’étude de contrôle de l’innocuité, car les directives de l’étude n’étaient pas compatibles avec les exigences opérationnelles du déploiement en Somalie[15] ».

Selon le Dr Remington Nevin, une telle affirmation constitue un aveu que les Forces armées canadiennes « n'avaient aucune intention de se conformer aux conditions de cette étude clinique. […] L'étude clinique était le mécanisme grâce auquel les Forces canadiennes ont obtenu des quantités industrielles du médicament qu'elles n'auraient autrement pas obtenu[16]. »

Comme l’a déclaré le général Auger durant son témoignage au Comité permanent des Comptes publics en 1999 : « Les membres des Forces canadiennes étaient obligés de prendre ce médicament pour se protéger contre la malaria pendant qu’ils étaient déployés en Somalie[17]. »

Durant la mission en Somalie, qui dura de décembre 1992 à mai 1993, les agissements de membres du Régiment aéroporté du Canada ont entraîné la mort de Shidane Arone, un Somalien qui s’était introduit dans le campement. Le caporal-chef Clayton Matchee fut accusé de meurtre au second degré et le soldat Kyle Brown fut reconnu coupable d’homicide involontaire. Ces événements ont contribué au démantèlement du Régiment en 1995. Suite aux séquelles d’une tentative de suicide quelques jours après les événements qui ont provoqué des lésions cérébrales graves, le caporal Matchee a été jugé inapte à subir son procès. Le 15 septembre 2008, la direction des poursuites militaires, en vertu de son pouvoir discrétionnaire, a retiré les accusations, concluant que « l’intérêt public, y compris les intérêts des Forces canadiennes, ne nécessitait pas le maintien de la poursuite contre l’ex-Caporal-chef Matchee ».

Quelques mois après la fin de mission, des soupçons ont été émis quant au lien possible entre la méfloquine et les agissements anormaux de certains militaires, dont ceux de Clayton Matchee. Faute de temps, la Commission d’enquête sur le déploiement des Forces canadiennes en Somalie n’a pas pu étudier ces liens allégués, mais a consigné certaines déclarations dans son rapport de 1997[18]. Des cas similaires ont été rapportés au sein des forces armées américaines[19].

En octobre 1993, le major Barry Armstrong a déclaré : « Je crois que l’échec des Nations Unies en Somalie était une exception si on considère leurs succès antérieurs dans le domaine du maintien de la paix. Je crois que cet échec est peut-être attribuable à une raison tout à fait simple. II se peut que les militaires canadiens et américains aient été perturbés par l’usage de la méfloquine[20]. » Un peu plus loin, le major Armstrong ajoutera, à propos du caporal Matchee : « Il se peut aussi que la méfloquine ait été un facteur dans la tentative de suicide dans le théâtre d’opérations. »

Dans une note de vérification se retrouvant dans son rapport d’avril 1999, le vérificateur général a blâmé le ministère de la Défense nationale pour ne pas avoir suivi le protocole de l’essai clinique, et avoir administré le médicament sans avoir obtenu formellement le consentement éclairé des militaires, et sans avoir fait le suivi systématique des effets du médicament chez les militaires déployés. Selon les autorités militaires, il ne s’agissait là que d’un malentendu avec Santé Canada dans l’application du protocole de l’étude. Les quelque 1 300 militaires déployés furent informés des risques connus à l’époque et ils devaient rapporter tout effet secondaire important au personnel médical[21]. Selon le général Auger, « on a noté les effets secondaires importants et dans les 15 cas relevés où ces effets étaient intolérables, on a cessé de leur administrer ce médicament[22] ».

Malgré les difficultés liées au protocole entourant l’étude clinique, le jugement d’ensemble des autorités militaires fut que, « s’il est utilisé convenablement, ce médicament est sûr et efficace. Et même si son utilisation adéquate comporte quand même des risques, il assure une protection contre une infection qui peut être mortelle, et c’est là un avantage qui l’emporte largement sur ses risques[23]. » Cette position fut partagée par la Vérificatrice générale adjointe : « Nous ne remettons pas en question le fait que le médicament ait été donné aux soldats. Ils devaient être protégés contre la malaria[24]. »

Aucune autre étude n’a été menée afin d’établir, de manière générale, les liens entre la méfloquine et le comportement des militaires en Somalie, et, de manière plus particulière, entre les effets possibles de la méfloquine sur les agissements du caporal Matchee et du soldat Brown.

Le Dr Nevin et la Dre Elspeth Ritchie ont tous deux affirmé que les éléments de preuve disponibles aujourd’hui, sans pouvoir démontrer une causalité directe, permettaient certainement de soupçonner que la méfloquine ait joué un rôle dans le comportement de certains militaires lors de leur déploiement[25].

Débats sur les effets à long terme de la méfloquine

Les débats scientifiques actuels sur les effets néfastes à long terme attribués à la méfloquine ont été en grande partie déclenchés par les travaux du Dr Remington Nevin. Selon lui, les symptômes découlant de la toxicité à long terme de la méfloquine seraient suffisamment spécifiques pour justifier l’élaboration d’un diagnostic spécifique de « syndrome de toxicité à la méfloquine », terme qu’il a récemment rebaptisé « quinisme » afin de faire ressortir les liens entre la quinoléine, le principal élément actif de la méfloquine, et les effets néfastes du médicament.

L’un des critères distinctifs du quinisme serait la présence de troubles vestibulaires que l’on ne retrouve habituellement pas chez les personnes souffrant de troubles anxieux comme le trouble de stress posttraumatique. Certains de ces troubles vestibulaires pourraient par exemple être établis par des examens en neuro-optométrie et neuro-otologie.[26] Aucune association médicale n’a jusqu’à maintenant reconnu le diagnostic proposé par le Dr Nevin.

Toutefois, selon le Dr Nevin, il existerait une reconnaissance implicite des effets néfastes à long terme de la méfloquine par le gouvernement du Canada. La monographie du médicament, déposée par le manufacturier AA Pharma, démontrerait que Santé Canada reconnaît le lien entre la méfloquine et ses effets à long terme, soutenant la possibilité d’un diagnostic distinctif. Cette affirmation se fonde surtout sur la mise en garde suivante que l’on retrouve à cinq reprises dans la monographie :

Chez un petit nombre de patients, les réactions neuropsychiatriques rapportées (p. ex. dépression, acouphènes, étourdissements, vertige ou perte d’équilibre) ont parfois persisté pendant des mois, voire des années, après l’interruption du traitement par MEFLOQUINE. Des lésions vestibulaires permanentes ont également été observées dans certains cas[27].

Le fabricant, et par extension Santé Canada, reconnaissent donc explicitement que des effets néfastes à long terme ont été « rapportés », ce qui ne constitue pas cependant une admission que ces effets soient attribuables au médicament. Certes, il s’agit là d’un soupçon sérieux sur les effets à long terme possibles du médicament chez certains patients, mais, comme l’a expliqué le Dr Michael Libman aux membres du Comité, les avertissements que l’on retrouve sur les étiquettes ou dans les monographies accompagnant les médicaments ne prouvent pas un lien de causalité entre le médicament et les effets secondaires rapportés : « Les mises en garde sur la méfloquine sont là parce qu'il y a eu des cas qui ont été signalés, non pas parce qu'il a été définitivement démontré que ces cas étaient dus à la méfloquine, mais parce que c'était un risque potentiel[28]. » De plus, la seule mention d’effets « permanents » s’applique à des lésions vestibulaires, et non aux troubles psychiatriques qui ont été rapportés. Une autre mise en garde de la monographie est utilisée par le Dr Nevin pour montrer que le lien entre le médicament et ses effets à long terme sont reconnus par le fabricant, et donc par Santé Canada :

Si, au cours d’un traitement prophylactique, des signes d’anxiété aiguë, de dépression, d’instabilité psychomotrice ou de confusion apparaissent, ils peuvent être des signes avant-coureurs d’un phénomène plus grave. Dans ce contexte, le traitement doit être interrompu et un autre médicament doit être administré[29].

Selon le Dr Nevin :

… ce phénomène plus grave est l'apparition de symptômes psychiatriques et neurologiques à long terme qui, dans certains cas, peuvent entraîner une invalidité. […] les symptômes qui sont mentionnés précisément comme étant des signes avant-coureurs d'un phénomène plus grave [sont], nous le comprenons bien, un euphémisme qui renvoie au fait de devenir invalide à la suite de l'utilisation du médicament[30].

Ce lien suggéré par le Dr Nevin entre ce « phénomène plus grave » et une invalidité permanente attribuable au médicament ne se retrouve nulle part dans la monographie. Ce qui est désigné comme étant « un phénomène plus grave » pourrait très bien désigner des phénomènes à court terme graves comme un épisode psychotique. On ne peut donc pas non plus en inférer que le gouvernement du Canada, par l’entremise de Santé Canada, reconnaît implicitement ou explicitement un tel lien de causalité.

De leur côté, comme l’a dit le brigadier-général Andrew Downes, les Forces armées canadiennes reconnaissent « qu'il existe certaines preuves scientifiques indiquant une possibilité d'effets neuropsychiatriques à long terme, voire permanents. Certainement cela est indiqué comme étant possible dans la monographie du produit[31]. » Toutefois, toujours selon le brigadier-général Downes, « notre analyse de la documentation est que de nombreuses questions restent sans réponse autour de cette hypothèse. Les preuves à l'appui sont insuffisantes et sont contestées par de nombreux experts[32]. »

Pour le moment, les FAC préfèrent donc attendre les résultats d’une évaluation importante présentement en cours aux États-Unis[33]. En effet, les prestigieuses National Academies of Sciences, Engineering and Medicine ont lancé en 2018 un projet de recherche sur les effets à long terme des médicaments antipaludiques à la demande de certains départements du gouvernement américain, dont celui des anciens combattants. Il a déjà été établi que le Comité ad hoc chargé de cette étude ne formulerait pas de recommandations, mais ses conclusions contribueront à établir, selon les données scientifiques disponibles, un niveau de confiance faible ou fort quant au lien de causalité entre la méfloquine et certaines conditions médicales dont les symptômes sont durables. Les résultats sont attendus en 2020. Le Comité recommande donc :

Recommandation 1

Qu’Anciens Combattants Canada s’engage à reconnaître les conclusions de l’étude des National Academies of Science, Engineering and Medicine aux États-Unis, peu importe qu’elles affaiblissent ou renforcent l’hypothèse de l’existence d’un lien de causalité entre la méfloquine et certains effets neuropsychiatriques à long terme.

Étant donné les soupçons qui persistent quant aux effets à long terme de la méfloquine, certains ont recommandé de lancer une campagne de dépistage systématique afin de déterminer, dans les cas particuliers, si les problèmes dont souffrent les vétérans pourraient être attribuables au médicament. Selon le Dr Nevin :

En procédant systématiquement au dépistage de l'exposition symptomatique à la méfloquine, à la suite d'une directive du ministre des Anciens Combattants ou d'une décision prise par ACC, on pourrait ainsi obtenir une reconnaissance tacite que le gouvernement se rend à l'évidence qu'il s'agit d'un problème. Les cliniciens pourraient ainsi commencer à identifier les personnes susceptibles de présenter une invalidité liée à cette maladie[34].

Le Dr Edward Sellers, professeur émérite à l’Université de Toronto, a soutenu cette recommandation avec enthousiasme. Selon lui, la nature multifactorielle des problèmes neuropsychiatriques se prête mal à l’élaboration de diagnostics univoques, mais cela permettrait de savoir si le médicament a pu être administré sans tenir compte des contre-indications et s’il a pu jouer un rôle direct en certaines circonstances[35]. En l’absence de diagnostics reconnus, selon le Dr Sellers, il demeure tout à fait possible de déterminer le rôle qu’a pu jouer un médicament dans le développement de la symptomatologie, même à long terme. On ne peut cependant que très rarement arriver à établir que le médicament a agi comme cause unique : « Il est commode de parler de la façon dont le médicament cause tout cela, mais c'est toujours un peu plus compliqué lorsqu'il s'agit de ce genre de troubles. Le médicament peut très bien être un contributeur important, et il est tout aussi important de le déterminer que dans ces rares cas où il est le seul facteur antérieur de cause[36]. »

Le Dr Ashley Croft a également affirmé que tous les efforts devraient être faits afin de contacter tous les militaires qui auraient pu subir des effets de la méfloquine[37]. Un tel dépistage systématique impliquerait d’identifier environ 18 000 militaires à qui le médicament a été prescrit[38].

Lors de son témoignage, le brigadier-général Downes a jugé qu’un tel dépistage ne serait pas utile :

Si on fait un contrôle, c'est, entre autres, pour qu'il serve à quelque chose. Cependant, en l'état actuel des choses, même si nous pouvons demander qui en a pris ou pas, ni la science ni les connaissances ne nous permettent de procéder à une analyse particulière[39].

[…] En ce qui concerne la méfloquine en particulier, nous ne planifions pas une évaluation de toutes les personnes qui pourraient avoir pris ce médicament. Nous encourageons plutôt les gens qui ont des symptômes à se manifester pour recevoir des soins, que ces symptômes soient liés à la méfloquine ou à autre chose[40].

Tant que l’hypothèse des effets psychiatriques à long terme de la méfloquine n’est soutenue que par des preuves scientifiques faibles, l’approche préconisée par les FAC pourrait se justifier. Toutefois, si, aux États-Unis, les National Academies of Science, Engineering and Medicine, arrivaient à la conclusion que les preuves scientifiques sont significatives, les membres du Comité sont d’avis qu’un dépistage systématique devrait être entrepris. Le Comité recommande donc :

Recommandation 2

Que, advenant que le justifient les conclusions du comité ad hoc des National Academies of Science, Engineering and Medicine sur les effets à long terme de la méfloquine, Anciens Combattants Canada, en collaboration avec le ministère de la Défense nationale, confie à un organisme de recherche indépendant le soin de mettre en œuvre un programme de dépistage systématique auprès des militaires et vétérans pouvant souffrir des effets à long terme de la méfloquine.

L’utilisation récente de la méfloquine au sein des Forces armées canadiennes

Les risques liés au médicament ont amené certains scientifiques, militaires, et vétérans à recommander que la méfloquine soit tout simplement exclue des options offertes aux militaires lors d’un déploiement dans une zone à risque de contracter le paludisme, ou au pire, utilisée comme médicament de dernier recours avec toutes les précautions nécessaires. De fait, selon le témoignage de l’ancien médecin-chef des FAC en 2016, l’utilisation de la méfloquine lors des déploiements a presque disparu au cours des quinze dernières années :

Au début des années 2000, la méfloquine était le médicament antipaludique le plus utilisé. Cette situation a commencé à changer au milieu des années 2000 et, désormais, la méfloquine est le médicament le moins souvent choisi. Elle représente environ 5 % de nos ordonnances d’antipaludiques actuelles, tandis que l’association atovaquone-proguanil, qui a été homologuée en 2002, représente environ 80 % des ordonnances. Les autres ordonnances concernent la doxycycline[41].

Lors du dépôt du Rapport du Groupe de travail du médecin général des Forces armées canadiennes sur la méfloquine, en juin 2017, un communiqué de presse des Forces armées canadiennes a indiqué que « [l]’usage de la méfloquine ne sera dorénavant recommandé qu’aux membres des FAC qui en feront la demande, ou à ceux pour qui d’autres médicaments contre la malaria sont contre‑indiqués ». En 2018, la méfloquine a été prescrite à trois militaires, et, en 2019, aucune prescription n’a encore été émise[42].

Sur le maintien ou non de la méfloquine comme option préventive, étant donné son efficacité contre le paludisme, trois positions ont été présentées lors des témoignages :

• Maintenir l’option disponible pour tous les Canadiens et Canadiennes qui le souhaitent, mais qu’ils fassent l’objet d’une surveillance minutieuse, tant au niveau des antécédents, des contre-indications et du suivi, advenant l’apparition d’effets secondaires[43];
• Maintenir l’option disponible pour toutes les personnes qui le souhaitent, mais l’interdire pour les personnes dont les activités sont particulièrement à risque si des symptômes psychiatriques apparaissaient, dont les militaires[44];
• Interdire complètement le médicament, étant donné l’existence d’alternatives aussi efficaces dont les risques sont moindres[45].

Le choix entre ces trois options déborde largement du cadre de cette étude, puisqu’il ouvre une question générale de santé publique. À la lumière de la décision des FAC de ne prescrire la méfloquine que dans des circonstances exceptionnelles, ce choix n’affectera sans doute qu’un très petit nombre de militaires au cours des années à venir.

Ceci dit, les membres demeurent sensibles au risque qui pourrait découler de la mauvaise presse associée à la méfloquine et aux antipaludiques en général. En effet, il est important de rappeler que les effets néfastes à court terme sont bien connus et que l’apparition de symptômes psychiatriques devrait entraîner l’arrêt immédiat du médicament. Quant aux risques à long terme, qui ont été rapportés pour tous les antipaludiques, ils ne devaient jamais avoir comme conséquence que les personnes négligeront de se protéger contre le paludisme. Comme l’a dit le Dr Libman : « Les avantages sont clairs : la prévention du paludisme est primordiale[46]. »

L’indemnisation des vétérans pour des problèmes attribuables à la méfloquine

En Australie, la Repatriation Medical Authority (RMA) est l’organisme responsable de faire des recommandations au ministère des anciens combattants sur les conditions médicales auxquelles le bénéfice du doute (statement of principle) peut être accordé quant à leur lien avec le service militaire. La RMA a recommandé d’accorder le bénéfice du doute quant au lien entre la méfloquine et 14 conditions médicales : cataracte acquise, trouble anxieux, trouble bipolaire, trouble dépressif, crise épileptique, blocage cardiaque, myasthénie grave, neuropathie périphérique, psoriasis, surdité de perception, schizophrénie, suicide et tentative de suicide, acouphène et neuropathie trigéminale.

Dans un rapport du 18 août 2017, la RMA a recommandé de ne pas accorder le bénéfice du doute quant au lien de causalité entre la méfloquine et une « lésion cérébrale acquise chimiquement » (chemically-acquired brain injury). Ce terme générique comprend une série d’appellations utilisées dans les publications ou communications présentées par le Dr Nevin : « syndrome de toxicité à la méfloquine » (mefloquine toxicity syndrome), « syndrome de toxicité chronique à la méfloquine » (chronic mefloquine toxicity syndrome), « syndrome d’intoxication à la méfloquine » (mefloquine intoxication syndrome) et « encéphalopathie chronique produite par la méfloquine » (chronic mefloquine-induced encephalopathy) [47].

Aux États-Unis, les liens entre le service militaire, la méfloquine et certaines conditions médicales, sont traités au cas par cas. Ils n’ont pas fait l’objet d’une directive générale[48].

Anciens Combattants Canada n’a pas émis de directive quant au bénéfice du doute à accorder au lien causal possible entre l’usage de la méfloquine et certaines conditions médicales. Dans sa réponse du 17 octobre 2017 au rapport du Comité sur la santé mentale, le gouvernement n’a pas souhaité aborder directement les enjeux liés à l’utilisation de la méfloquine, en omettant même de mentionner le nom du médicament.

La raison évoquée par la médecin-chef d’ACC, la Dre Cyd Courchesne, est que l’indemnisation pour une invalidité ne s’établit pas en fonction de sa cause, mais en fonction de son diagnostic. Dans les cas qui touchent un problème de santé mentale, « tout ce dont a besoin un vétéran qui a servi dans une zone de service spécial, c'est la preuve qu'il a été déployé et un diagnostic confirmé par son médecin traitant, et nous lui accordons une indemnité d'invalidité[49] ». Autrement dit, un vétéran qui aurait été déployé lors d’une opération militaire et qui souffrirait par la suite d’un des troubles qui sont présumés par le ministère être attribuables au service militaire, n’aurait aucun besoin d’identifier la cause de son problème.

Cette présomption est certainement utile dans les cas habituels où la relation de cause à effet est facile à établir, mais on en voit aisément les limites dans les situations où les troubles de santé mentale sont la cause d’autres problèmes. Par exemple, si une personne souffrait d’épisodes psychotiques après avoir pris de la méfloquine, ce qui serait plausible selon ce que l’on connaît du médicament, et que, avant ou après le déploiement, cet épisode psychotique entraînait une blessure grave dont les séquelles seraient permanentes, la cause, c’est-à-dire ici la méfloquine, deviendrait soudainement pertinente, puisque ce n’est qu’en l’identifiant qu’il serait possible d’attribuer l’invalidité au service.

Le lien potentiel entre la méfloquine et le comportement de certains individus lors de déploiements passés est totalement distinct du débat sur les effets à long terme du médicament. En effet, dans le cas de la Somalie, par exemple, il ne concernerait que les effets possibles à court terme du médicament. Ceux-ci sont aujourd’hui clairement reconnus par la communauté scientifique et médicale, et le dépistage des facteurs de risque préalables à la prise du médicament peut se faire de manière beaucoup plus systématique. En vertu de l’application du bénéfice du doute, principe qui se trouve au cœur de la législation canadienne touchant l’indemnisation des vétérans canadiens depuis plus d’un siècle, il semblerait raisonnable qu’Anciens Combattants Canada reconnaisse que le comportement erratique et bien documenté de certains militaires puisse être attribuable à l’utilisation de la méfloquine, et puisse donc être attribué à leur service militaire.

Une telle reconnaissance n’entraînerait aucune conséquence particulière sur le débat entourant les effets à long terme du médicament puisque ces derniers seraient indirects. Par exemple, si un militaire a souffert de symptômes psychotiques graves à court terme, ce qui serait plausible selon les données scientifiques, et que ces problèmes à court terme ont entraîné dans un délai rapproché une tentative de suicide dont les séquelles sont permanentes, ou aggravé une autre condition médicale non diagnostiquée, ACC pourrait reconnaître et indemniser une invalidité permanente attribuée de manière indirecte à la méfloquine.

Cette situation serait similaire à celle décrite par le Dr Ashley Croft dans le cadre d’une analyse menée auprès de 600 militaires britanniques déployés au Kenya en 1995 durant six semaines. Pour les protéger de la malaria, on avait donné à 300 d’entre eux de la méfloquine, et aux 300 autres, un autre médicament. Parmi ceux qui ont pris de la méfloquine, deux événements psychiatriques graves sont survenus, dont l’un a mené au suicide d’un militaire. Aucun événement grave n’est survenu dans l’autre groupe[50].

La politique actuelle d’ACC est à l’effet que tout problème de santé mentale se révélant lors d’un déploiement est présumé attribuable au service militaire. Une telle reconnaissance pourrait représenter un soulagement considérable pour les vétérans et les membres de leur famille qui ont pu souffrir depuis longtemps des conséquences à long terme d’effets à court terme connus de la méfloquine.

Le Comité recommande donc :

Recommandation 3

Qu’Anciens Combattants Canada et le ministère de la Défense nationale reconnaissent que certains effets secondaires à court terme bien connus de la méfloquine aient pu entraîner, de manière indirecte, des invalidités permanentes chez certains vétérans.

Quant aux cas rares où des effets psychiatriques à long terme ont été rapportés, certains, dont la Dre Jane Quinn, affirment ne pas comprendre pourquoi l’absence d’un diagnostic établi empêcherait ACC d’en reconnaître la possibilité, même dans un très petit nombre de cas particuliers[51]. En effet, si cette reconnaissance avait quelque conséquence que ce soit sur la nature des traitements dont les coûts pourraient être défrayés par le gouvernement, ACC aurait la responsabilité de s’assurer que le meilleur traitement possible soit offert aux vétérans.

Conclusion

La méfloquine est un médicament qui a démontré historiquement sa grande utilité dans la lutte contre le paludisme. Ses effets secondaires à court terme se sont révélés importants, mais les bénéfices qu’en ont retirés les militaires déployés dans les zones à risque dépassent de loin les problèmes qu’ont malheureusement dû subir les personnes qui en ont souffert. En l’absence d’alternatives valables, il était essentiel de continuer à l’offrir. Aujourd’hui, un très petit nombre de militaires reçoivent une prescription de méfloquine, et il est possible d’envisager que le médicament disparaîtra complètement des options offertes dans un avenir rapproché.

Il faut toutefois reconnaître qu’un nombre indéterminé de militaires ont souffert des effets secondaires neuropsychiatriques parfois graves du médicament, et que, dans certains cas, ces effets secondaires à court terme ont pu provoquer des comportements erratiques, ou l’aggravation d’autres problèmes dont les conséquences à long terme ont profondément affecté la vie de ces militaires et des membres de leur famille.

Certains affirment que la méfloquine est également la cause directe de troubles neuropsychiatriques à long terme avec lesquels sont aux prises de nombreux vétérans aujourd’hui. Dans l’état actuel des connaissances, il est impossible d’établir ce lien de manière convaincante. Les vétérans qui affirment souffrir de ces effets à long terme doivent accepter les limites de ce que le gouvernement canadien peut reconnaître comme causes possibles de leurs problèmes de santé, étant donné que ses décisions doivent se fonder sur les meilleures données disponibles. À l’inverse, l’absence d’un diagnostic clairement établi ne devrait pas empêcher ACC de reconnaître la possibilité qu’un petit nombre de vétérans souffrent véritablement des conséquences de leur utilisation du médicament, même si le médicament n’avait été que co-contributeur dans l’ensemble des facteurs pouvant expliquer leurs problèmes. Une telle ouverture est nécessaire à la capacité du ministère d’offrir aux vétérans les meilleures options de traitement possibles si leur condition médicale est liée à leur service militaire.

Tous ces débats difficiles connaîtront peut-être le début de leur dénouement lorsque les National Academies of Science, Engineering and Medicine dévoileront l’année prochaine les résultats de l’étude du Comité ad hoc sur les effets à long terme des médicaments antipaludiques que leur a commandée le gouvernement américain. Si les conclusions de cette étude étaient à l’effet que les preuves d’un lien de causalité entre la méfloquine et certaines conditions à long terme sont significatives, la démarche responsable, de la part d’ACC et du ministère de la Défense nationale, serait d’entreprendre un dépistage systématique des personnes ayant pu souffrir des conséquences du médicament. Si, à l’inverse, les preuves s’avéraient faibles, les vétérans qui ont attribué leurs problèmes de santé à leur utilisation de la méfloquine devront accepter que le gouvernement du Canada ne puisse pas partager leur jugement sur cette question.

Ce désaccord possible ne changerait toutefois rien à la responsabilité d’ACC de s’assurer que quiconque souffre d’un problème de santé découlant de son service militaire, ou aggravé par son service militaire, doit recevoir toutes les options de traitement et les mesures de soutien financier auxquelles cette personne a droit. Lorsque le ministère évalue le lien possible entre une condition médicale et le service militaire, le principe qui doit continuer d’être mis en œuvre est celui du bénéfice du doute, celui qui gouverne par sa générosité et son ouverture toutes les politiques d’indemnisation des vétérans canadiens depuis la première guerre mondiale.