C. Objectif de l’audit

L’audit de 2021 du BVG avait pour but de « déterminer si Transports Canada avait mis en œuvre des recommandations sélectionnées [du] rapport d’audit de 2013 sur la surveillance exercée par le Ministère à l’égard du transport sécuritaire des voyageurs et des marchandises sur les voies ferrées de compétence fédérale. Plus particulièrement, [le BVG a] examiné le processus de planification fondée sur les risques relativement à la surveillance de la sécurité ferroviaire, et déterminé si le Ministère avait vérifié que les compagnies de chemin de fer réglaient les défectuosités compromettant la sécurité de leurs opérations^[4]. »

L’audit a porté sur la période allant du 1^er septembre 2018 au 31 août 2020. Il s’agit de la période à laquelle s’applique la conclusion de l’audit. Toutefois, afin de mieux comprendre l’objet considéré de l’audit, le BVG a aussi examiné certains dossiers antérieurs à cette période^[5].

D. Rôles et responsabilités

Transports Canada – En vertu de la Loi sur la sécurité ferroviaire, le Ministère « est chargé de surveiller le respect des exigences en matière de sécurité par les compagnies de chemin de fer de compétence fédérale. Le rôle de surveillance qui incombe au Ministère englobe notamment la surveillance de la conformité et la prise de mesures d’application des exigences législatives^[6]. »

Compagnies de chemin de fer — Elles « sont responsables d’assurer la sécurité de leurs propres opérations, en vertu de la Loi sur la sécurité ferroviaire et du Règlement sur le système de gestion de la sécurité ferroviaire adoptés en 2001. Ceux-ci ont été abrogés et remplacés en 2015. Chaque compagnie de chemin de fer est tenue d’élaborer et de respecter son propre système de gestion de la sécurité dans le cadre de ses opérations quotidiennes. En général, ces systèmes comprennent une politique sur la sécurité, des cibles en matière de sécurité, un processus d’évaluation des risques et des processus d’amélioration continue. Les systèmes de gestion de la sécurité sont complémentaires aux exigences réglementaires; ils n’éliminent pas ni ne remplacent ces exigences. Les systèmes ont pour but de permettre aux compagnies de chemin de fer d’assurer la gestion des risques avant que des problèmes de sécurité importants se produisent et que Transports Canada intervienne^[7]. »

Constatations et recommandations

A. Planification de la surveillance en fonction des risques

Selon le BVG, « Transports Canada n’a pas pu démontrer que ses activités de planification de la surveillance amélioraient la conformité des compagnies de chemin de fer aux règlements^[8] ».

1. L’amélioration du processus de planification fondées sur les risques

Le BVG a noté que depuis l’audit de 2013, « Transports Canada avait réalisé des progrès en améliorant son approche fondée sur les risques pour recenser et surveiller les problèmes en matière de sécurité. Au cours de l’exercice 2016-2017, 40 % des inspections étaient fondées sur les risques et cette proportion est passée à 72 % au cours de l’exercice 2019-2020^[9]. » Michael Keenan, sous-ministre de Transports Canada, a décrit ainsi de quels risques le Ministère se préoccupait principalement :

L'indicateur primordial est le risque pour la santé et la sécurité des Canadiens, et non le coût économique de l'accident. Celui-ci est très secondaire, voire à peine envisagé. Ce qui compte, ce sont le risque pour la santé et la sécurité des Canadiens, le risque de perturber les collectivités et le risque pour l'environnement. Ce sont là les facteurs dont nous tenons compte^[10].

Le BVG a aussi trouvé que « chaque bureau régional suivait une approche différente en matière de planification pour prioriser ses activités de surveillance. Transports Canada a cerné les risques pour la sécurité ferroviaire à l’échelle nationale et régionale; cependant, l’évaluation des risques réalisée par le Ministère n’était pas uniforme d’une région à l’autre et la documentation appuyant cette évaluation n’était pas toujours adéquate, même si le Ministère fournissait des directives aux bureaux régionaux sur la façon de recenser les secteurs les plus à risque. Le Ministère était au courant de cette situation et a reconnu la nécessité de collaborer avec les bureaux régionaux afin d’évaluer les risques de manière uniforme^[11]. »

2. L’absence de mesure de l’efficacité globale des activités de surveillance

Le BVG a indiqué que « Transports Canada n’avait pas mesuré l’efficacité globale de ses activités de surveillance de la sécurité ferroviaire. Le Ministère n’avait pas déterminé si la sécurité ferroviaire s’était améliorée grâce à ses inspections et vérifications des systèmes de gestion de la sécurité^[12]. » Karen Hogan, vérificatrice générale du Canada, a souligné que quand « temps, efforts et énergie sont investis, il est très raisonnable de s'attendre à ce que cet investissement porte des fruits. Cette dernière étape est extrêmement importante pour déterminer si les efforts sont déployés au bon endroit, s'ils visent adéquatement les risques et s'ils sont efficaces^[13]. »

De plus, « la haute direction de Transports Canada avait reçu des renseignements incomplets sur les résultats des activités de surveillance alors qu’elle devait prendre des décisions éclairées relatives à la planification fondée sur les risques. Même si les rapports de fin d’exercice étaient transmis à la haute direction du Ministère, les renseignements suivants en appui au processus décisionnel n’y étaient pas inclus :

•   des données suffisantes sur la conformité des compagnies de chemin de fer aux exigences réglementaires;
•   les résultats des vérifications ministérielles des systèmes de gestion de la sécurité des compagnies de chemin de fer;
•   les résultats des inspections (les données ministérielles portaient plutôt sur le nombre d’inspections menées)^[14]. »

Recommandation

Le BVG a donc formulé la recommandation suivante :

Transports Canada devrait déterminer dans quelle mesure ses inspections et ses vérifications ont amélioré la conformité des compagnies de chemin de fer aux dispositions réglementaires qui permettent d’atténuer les risques clés en matière de sécurité. Le Ministère devrait intégrer ces résultats dans ses décisions de planification fondée sur les risques, notamment en établissant le nombre et la nature des inspections à effectuer^[15].

À ce propos, Karen Hogan a encouragé « Transports Canada à étudier ce que font d'autres programmes et administrations dans ce secteur, à la fois au Canada et dans d'autres pays. La Régie de l'énergie du Canada, par exemple, a établi des indicateurs qui mesurent les composantes de l'efficacité. Au Royaume-Uni, l'Office of Rail and Road a créé des outils pour évaluer la capacité des compagnies de chemin de fer à gérer les risques pour la santé et la sécurité. Les données qui sont recueillies servent à comparer les progrès réalisés d'une année à l'autre. De plus, aux États-Unis, l'Office of Transit Safety and Oversight s'est engagé à surveiller l'efficacité des organismes d'État chargés de la sécurité^[16]. » Michael DeJong, de Transports Canada, a indiqué :

[N]ous avons fait un suivi auprès de nos homologues américains ainsi qu'avec ceux du Royaume‑Uni et de l'Union européenne pour examiner les indicateurs susceptibles d'améliorer notre évaluation du système de surveillance, notamment en tirant parti de certaines pratiques exemplaires des États-Unis et en utilisant des indicateurs de rendement de la Régie canadienne de l'énergie^[17].

Michael Keenan a ajouté :

La sécurité dépend de nombreux intervenants et de nombreux facteurs. La vérificatrice générale nous a demandé d'isoler ces facteurs et de déterminer, de manière analytique et, si possible, quantitative, comment chaque facteur de chacun des éléments du système de gestion de la sécurité ainsi que d'autres éléments du système général de sécurité contribuent à améliorer notre rendement en matière de réduction du nombre d'accidents, malgré l'augmentation des volumes.

C'est ce que nous sommes en train de faire. Cela ne change en rien le fait que les exploitants doivent appliquer des normes beaucoup plus sévères dans leurs systèmes de gestion de la sécurité, et ce, depuis 2015, et qu'ils font l'objet d'audits rigoureux. Lorsqu'ils ne sont pas à la hauteur, Transports Canada prend des mesures d'application de la loi^[18].

Selon son plan d’action, Transports Canada répondra à cette recommandation en développant des indicateurs de rendement « qui pourront être utilisés de façon régulière pour surveiller le rendement^[19] ». Cette partie devrait être complétée en septembre 2021. Le Ministère établira aussi des taux de conformité des compagnies de chemin de fer aux règlements (novembre 2021), qui seront suivis de manière régulière à partir de janvier 2022. Ensuite, le Ministère fera « l’évaluation du programme pour déterminer l’incidence des activités de surveillance sur l’amélioration de la sécurité ferroviaire^[20] ». Cela devrait être complété en décembre 2022. Par la suite, le Ministère « produira un plan d’action détaillé à partir des recommandations de l’évaluation qui portera sur les activités à mettre en œuvre pour mieux mesurer l’efficacité du programme sur une base régulière » d’ici février 2023^[21].

Par conséquent, le Comité recommande :

Recommandation 1 — Sur la mesure de l’efficacité des activités de surveillance

Que Transports Canada présente au Comité permanent des comptes publics de la Chambre des communes : 1) un rapport sur le développement des indicateurs servant à l’évaluation du rendement, d’ici le 31 octobre 2021; 2) un rapport sur les taux de conformité des compagnies de chemin de fer aux règlements, d’ici le 28 février 2022; 3) un rapport sur l’évaluation du programme de surveillance de la sécurité ferroviaire et le plan d’action pour mieux évaluer le programme de façon régulière, d’ici le 28 février 2023.

3. Le caractère inadéquat des renseignements disponibles pour planifier les inspections

Le BVG a trouvé que Transports Canada avait commencé la mise en œuvre de sa recommandation de 2013 « sur la collecte de l’information pertinente sur les risques et le rendement en matière de sécurité auprès des compagnies de chemin de fer de compétence fédérale^[22] ». Cependant, le Ministère n’a « pas fourni de directives suffisamment détaillées aux compagnies de chemin de fer pour qu’elles produisent leurs données sur la sécurité. Par conséquent, les renseignements étaient parfois incomplets, de qualité inégale ou présentés tardivement^[23]. »

Recommandation

Le BVG a donc formulé la recommandation suivante :

Transports Canada devrait améliorer ses directives à l’intention des compagnies de chemin de fer de sorte que les données sur la sécurité présentées au Ministère soient exhaustives, fiables et reçues en temps opportun^[24].

Selon son plan d’action, le Ministère « élaborera un modèle de demande d’information (septembre 2021) et transmettra des lignes directrices aux compagnies de chemin de fer et aux intervenants pour faciliter l’analyse des données et simplifier la production de rapports. Ces mesures seront achevées d’ici octobre 2021^[25]. »

Par conséquent, le Comité recommande :

Recommandation 2 — Sur les renseignements disponibles pour planifier les inspections

Que, d’ici le 31 octobre 2021, Transports Canada présente au Comité permanent des comptes publics de la Chambre des communes un rapport sur les changements apportés aux lignes directrices fournis aux compagnies de chemin de fer concernant les données sur la sécurité qu’elles doivent fournir au Ministère.

4. L’absence de prise en compte des résultats des vérifications visant les systèmes de gestion de la sécurité

Le BVG a constaté des progrès dans le nombre de vérifications des systèmes de gestion de la sécurité des compagnies de chemin de fer depuis l’audit de 2013. Ainsi, selon le Ministère, une vérification a été effectuée auprès de toutes les compagnies de chemin de fer en activité au moins une fois entre le 1er avril 2016 et le 31 mars 2020^[26]. Michael Keenan a indiqué que le nombre de ces vérifications était passé de 4 à 25 par année^[27].

Toutefois, le BVG a remarqué « que le processus de planification de la surveillance de Transports Canada ne prenait pas en considération les résultats des vérifications ministérielles des systèmes de gestion de la sécurité des compagnies de chemin de fer^[28] ». Selon le BVG, « si les constatations issues des vérifications des systèmes de gestion de la sécurité avaient été intégrées au processus de planification de la surveillance de Transports Canada, les priorités annuelles du Ministère en matière d’inspections auraient pu changer. [Le BVG est] d’avis qu’il est important que le Ministère intègre les résultats de ses activités de vérification dans sa planification fondée sur les risques relativement à la surveillance de la sécurité ferroviaire, afin de tenir compte de tous les renseignements disponibles^[29]. »

Recommandation

Le BVG a donc formulé la recommandation suivante :

Transports Canada devrait prendre en considération les résultats des vérifications des systèmes de gestion de la sécurité au moment de planifier ses activités de surveillance et modifier les inspections prévues pour tenir compte des secteurs les plus à risque^[30].

En réponse à cette recommandation, le Ministère entend réviser « la procédure actuelle de planification fondée sur les risques et la mettre à jour afin qu’elle prévoie la participation du personnel des Systèmes de gestion de la sécurité aux réunions de planification fondée sur les risques des différents groupes fonctionnels^[31] ». De plus, des lignes directrices doivent être établies « pour le personnel des Systèmes de gestion de la sécurité concernant les renseignements à présenter lors des réunions de planification des groupes fonctionnels^[32] ». Ces étapes devaient être terminées en mai 2021.

Par conséquent, le Comité recommande :

Recommandation 3 — Sur la prise en compte des résultats des vérifications

Que, d’ici le 31 août 2022, Transports Canada présente au Comité permanent des comptes publics de la Chambre des communes un rapport présentant les changements aux procédures de planification des activités de surveillance afin que celles-ci tiennent compte des résultats des vérifications des systèmes de gestion de la sécurité.

B. Réalisation des vérifications et des inspections

Selon le BVG, « Transports Canada a réalisé des progrès dans l’évaluation et le suivi des mesures correctives prises par les compagnies de chemin de fer, mais n’a pas mesuré l’efficacité des systèmes de gestion de la sécurité de ces compagnies^[33] ».

1. De bons progrès réalisés dans l’évaluation des mesures correctives mises en œuvre par les compagnies de chemin de fer

Le BVG a rapporté que « pour la plupart des vérifications et des inspections […] examinées, Transports Canada avait déterminé si les compagnies de chemin de fer avaient pris des mesures correctives lorsque des cas de non-conformité avaient été relevés. [Le BVG est] d’avis que le processus du Ministère pour et valider les plans des compagnies relatifs à la correction des problèmes était satisfaisant^[34]. »

2. L’absence d’échéanciers normalisés pour évaluer si les compagnies de chemin de fer ont mis en œuvre les mesures correctives

Selon le BVG, « le Ministère n’avait pas de normes établies en ce qui concerne le temps qu’il pouvait prendre pour évaluer si les compagnies de chemin de fer avaient apporté des mesures correctives^[35] ». Karen Hogan a expliqué que Transports Canada « fait certes un suivi et s'assure que des mesures correctives sont prises, mais [qu’]il ne fixe pas vraiment d'échéancier. On laisse à l'inspecteur le soin de revenir à un moment donné. Un examen ou un suivi plus régulier et plus ciblé maintiendrait la pression sur les compagnies de chemin de fer pour favoriser l'amélioration de la sécurité^[36]. »

En fait, les normes « relatives aux vérifications et aux inspections sur place effectuées par le Ministère portaient principalement sur le délai que les compagnies de chemin de fer devaient respecter pour ce qui est de fournir un plan visant à corriger les problèmes relevés. Elles ne visaient pas à confirmer que les compagnies de chemin de fer avaient corrigé en temps opportun les défectuosités affectant la sécurité^[37]. »

Recommandation

Le BVG a donc formulé la recommandation suivante :

Transports Canada devrait établir des normes concernant le temps qu’il devrait prendre pour évaluer si les compagnies de chemin de fer ont corrigé les défectuosités relevées lors d’inspections et de vérifications des systèmes de gestion de la sécurité^[38].

En réponse à cette recommandation, le Ministère « établira une norme sur les délais pour évaluer si les compagnies de chemin de fer ont corrigé les lacunes constatées lors des inspections et des vérifications des systèmes de gestion de la sécurité d’ici décembre 2021^[39] ».

Par conséquent, le Comité recommande :

Recommandation 4 — Sur l’absence d’échéanciers normalisés

Que, d’ici le 31 décembre 2021, Transports Canada présente au Comité permanent des comptes publics de la Chambre des communes un rapport présentant ses nouvelles normes sur les délais pour évaluer si les compagnies de chemin de fer corrigent les lacunes relevées lors des inspections et vérifications des systèmes de gestion de la sécurité.

3. Une meilleure gestion de l’information sur les inspections, mais pas sur les vérifications des systèmes de gestion de la sécurité

Selon le BVG, « Transports Canada avait mis à jour son système de gestion de l’information pour assurer une meilleure gestion des inspections. Les améliorations apportées comprenaient le suivi des mesures correctives mises en œuvre par les compagnies de chemin de fer, des résultats des inspections ainsi que des communications du Ministère avec les compagnies de chemin de fer. Le système produisait également des rapports pour la direction^[40]. »

En revanche, « le Ministère n’avait pas ajouté dans sa base de données les renseignements issus de ses vérifications des systèmes de gestion de la sécurité ni les résultats découlant de celles-ci, et ne disposait pas d’un autre moyen pour effectuer le suivi de ces données. Par ailleurs, Transports Canada n’a pas respecté systématiquement ses normes de documentation, si bien qu’il était difficile de déterminer si le Ministère avait évalué de façon uniforme les systèmes de gestion de la sécurité des compagnies de chemin de fer^[41]. »

Recommandation

Le BVG a donc formulé la recommandation suivante :

Transports Canada devrait améliorer sa gestion des données issues de ses vérifications des systèmes de gestion de la sécurité en :

  respectant ses normes de documentation;

  intégrant les résultats de ses vérifications des systèmes de gestion de la sécurité dans un système de gestion de données^[42].

Transports Canada dit avoir, en avril 2021, examiné « un échantillon des dossiers de vérification de l’administration centrale et des régions afin d’évaluer leur conformité aux normes de documentation^[43] ». Michael DeJong a résumé ainsi les résultats de cet examen :

En gros, l'examen de l'échantillon a révélé que nous recueillons une mine de renseignements auprès des compagnies de chemins de fer, notamment des renseignements sur les caractéristiques d'exploitation, les caractéristiques du trafic, le tonnage, et les incidents antérieurs. Mais, comme l'a dit le sous-ministre, pour mettre ces données au service d'une approche fondée sur les risques, nous avons besoin qu'elles soient formatées de manière à permettre à Transports Canada de les colliger et de les analyser rapidement pour étayer notre planification axée sur les risques^[44].

Un nouveau système de gestion des données sera aussi « créé en vue d’assurer le suivi des constatations des vérifications et de cerner les tendances en matière de conformité. Ce système sera mis en place d’ici décembre 2021^[45] ».

Par conséquent, le Comité recommande :

Recommandation 5 — Sur la gestion de l’information sur les vérifications des systèmes de gestion de la sécurité

Que, d’ici le 31 décembre 2021, Transports Canada présente au Comité permanent des comptes publics de la Chambre des communes un rapport sur la mise en place de son nouveau plan de gestion des données concernant les vérifications des systèmes de gestion.

4. L’absence de mesure de l’efficacité des systèmes de gestion de la sécurité

Karen Hogan a expliqué que les systèmes de gestion de la sécurité des compagnies de chemin de fer étaient des « des cadres officiels qui servent à intégrer la sécurité aux opérations quotidiennes des chemins de fer de façon proactive. Les évaluations systématiques et approfondies de ces systèmes sont appelées des vérifications. Elles visent à vérifier si les systèmes respectent les exigences réglementaires et intègrent la sécurité dans les opérations quotidiennes des chemins de fer. Au cours des 14 dernières années, plusieurs rapports ont recommandé à Transports Canada de faire ce type d'évaluation^[46]. »

Le BVG a noté que « les vérifications effectuées par le Ministère avaient continué de porter sur la question de savoir si les systèmes de gestion de la sécurité étaient conformes aux exigences réglementaires, et non s’ils étaient efficaces et permettaient réellement d’améliorer la sécurité ferroviaire. La prochaine étape importante pour que le Ministère puisse évaluer l’efficacité globale des systèmes de gestion de la sécurité des compagnies de chemin de fer consiste à déterminer si les processus de soutien sont efficaces^[47]. »

Recommandation

Le BVG a donc formulé la recommandation suivante :

Transports Canada devrait se donner comme priorité immédiate d’évaluer régulièrement l’efficacité des processus des systèmes de gestion de la sécurité des compagnies de chemin de fer^[48].

Transports Canada s’est engagé à mettre « en place un système qui évalue l’efficacité des processus du système de gestion de la sécurité des compagnies de chemin de fer^[49] », d’ici décembre 2021. De plus, des « consultations seront lancées en avril 2022 auprès des intervenants de l’industrie ferroviaire et du public. Elles porteront sur les potentielles modifications à apporter au Règlement de 2015 sur le système de gestion de la sécurité ferroviaire^[50]. » Pour expliquer pourquoi les consultations ne commenceront qu’en avril 2022, Michael DeJong a indiqué :

Une grande partie de notre travail d'élaboration de la réglementation reposera sur les conclusions de nos audits de l'efficacité du système de gestion de la sécurité, qui débuteront en septembre 2021. Nous pourrons alors utiliser ces résultats pour orienter nos mesures réglementaires dans ce domaine^[51].

Par conséquent, le Comité recommande :

Recommandation 6 — Sur l’évaluation de l’efficacité des systèmes de gestion de la sécurité

Que Transports Canada présente au Comité permanent des comptes publics de la Chambre des communes : 1) un rapport sur l’efficacité des processus du système de gestion de la sécurité des compagnies de chemin de fer, d’ici le 31 décembre 2021; 2) un rapport sur ses consultations sur le Règlement de 2015 sur le système de gestion de la sécurité ferroviaire, d’ici le 31 octobre 2022.

Conclusion

Le Comité conclut que Transports Canada n’a pas entièrement mis en œuvre toutes les recommandations du rapport d’audit de 2013 du BVG sur la sécurité ferroviaire, qui portaient sur la surveillance exercée par le Ministère à l’égard du transport sécuritaire des voyageurs et des marchandises.

Même si le Ministère a apporté d’importantes améliorations à la planification de la surveillance de la sécurité et au suivi des inspections, il n’a pas déterminé si ses activités de surveillance permettaient d’améliorer la sécurité ferroviaire. De plus, le Ministère n’a pas mesuré l’efficacité des systèmes de gestion de la sécurité des compagnies de chemin de fer ni intégré les résultats des vérifications dans la planification de ses activités de surveillance de la sécurité ferroviaire.

Étant donné l’importance cruciale de la sécurité ferroviaire, et étant donné les accidents tragiques survenus en 2013 à Lac-Mégantic, au Québec, et en 2019 à Field, en Colombie‑Britannique, le Comité formule six recommandations pour veiller à ce que Transports Canada améliore ses processus, en vue d’assurer la sécurité des gens et de l’environnement.

Sommaire des mesures recommandées et échéances

Tableau 1 — Sommaire des recommandations et échéances